こんにちは。

 

馬谷です。

 

私は、４０代後半ですが、５０代くらいから病気やケガが多くなってくると聞きますので、そろそろ健康管理には注意していかなければと思っておりますが、皆さんはいかがでしょうか。

 

病気やケガは、誰にでも起こる可能性のある人生の大きな不安のひとつですね。

 

病気やケガで長期間入院したり、大きな手術を受けたりすると医療費がどのくらいかかるのか不安になってきます。

 

生命保険文化センター（平成２８年度生活保障に関する調査）が、病気やケガに対する不安の内容について調査した結果が次の表になります。

 

 

 

 

 

具体的には、長期の入院により、医療費が多くかかってくる、ことが大きな不安となっているようです。

 

そんな病気やケガをしたときに、頼りになるのが、公的医療保険制度である、健康保険ですね。

 

普段、病気やケガもなく過ごしていると、健康保険制度の中身をほとんど知らない方もおられます。

 

健康であることはなりよりなのですが、制度を知っておかないと、後々、損することもありますから注意が必要です。

 

今回は、健康保険制度と医療保険の関係について見ていきましょう。

 

皆さんが加入されている医療保険の見直しにもつながっていきます。

 

 

健康保険制度（高額療養費）とは

 

皆さんが加入している健康保険制度は、種類がいくつかに分かれます。

 

 

・自営業者やその家族・・・・国民健康保険

 

・中小企業の従業員やその家族・・・・全国健康保険協会（協会けんぽ）

 

・大企業の従業員やその家族・・・・組合管掌健康保険（組合けんぽ）

 

・公務員やその家族・・・・共済組合

 

 

 

中小企業の会社員であれば、協会けんぽに加入している人が多いと思います。

 

健康保険に加入していれば、風邪や虫歯などで、病院へ行った場合、窓口で支払う金額は、実際にかかった医療費の一部分になります。

 

具体的には、小学校入学後～６９歳は３割、小学校入学前は２割の自己負担になります。

 

会社員の多くは、３割負担ですね。

 

給与から保険料が天引きされているとはいえ、３割の負担で済むのは家計には助かります。

 

ですが、万一、大きな病気になってしまった場合は、どうなるのでしょうか。

 

同じ３割負担なのでしょうか？

 

健康保険制度には、いろいろなメリットがあるのですが、今回は、医療費が高額になってしまった場合に利用できる「高額療養費制度」についてお伝えします。

 

 

高額療養費制度とは

 

医療費の３割を負担すればいいといっても、入院すると自己負担が高額になるケースもあります。そんなときに負担が軽くなるよう「高額療養費」制度が設けられています。

 

高額療養費は、「同じ月に同じ病院でかかった医療費の自己負担限度額を超えたとき」に支給されます。

 

ただし、健康保険が適用される費用のみが対象です。

 

そのため、差額ベッド代、食事代、入院時の雑費（テレビ、衣類、雑誌代など）は対象外となります。

 

事例でみてみましょう。

 

 

Aさん・・７０歳未満、年収５００万円

病気で入院（２０日）し、医療費が１００万円かかった場合

 

 

自己負担は、かかった医療の３割ですから、１００万円×３割＝３０万円になります。

 

通常であれば、窓口負担が３０万円になるのですが、高額療養費制度を使えるので、低額に抑えることができます。

 

制度では自己負担限度額が設けられていて、この金額以上は支払う必要がありません。

 

自己負担限度額の計算式は次のとおりです。
（収入に応じて計算式は変わりますので、加入している健康保険制度で確認ください）

 

自己負担限度額＝８０，１００円＋（かかった医療費－２６７，０００円）×１％

 

今回の事例をこの計算式にあてはめると

 

自己負担限度額
＝８０，１００円＋（１，００，０００円）－２６７，０００円）×１％
＝８７，４３０円

 

８７，４３０円が自己負担限度額になり、これ以上支払う必要はありません。

 

つまり、

 

窓口負担（３００，０００円）から自己負担限度額（８７，４３０円）を引いた額が、高額療養費（２１２，５７０円）として支給されます。

 

健康保険に加入している人であれば、病気やケガで入院しても、月に９０，０００円くらいが自己負担の上限になります。

 

さらに、入院が長引いて、４カ月目以降になると、上限が４５，０００円くらいに下がります。

 

 

高額療養費の手続き

 

高額療養費を請求するためには、所定の申請書を記入して、会社の担当部署を経由して、協会けんぽ等の窓口へ提出する必要があります。

 

先ほどの事例でいくと、まず病院の窓口で３００，０００円を払い、所定の申請書を提出することで、高額療養費（２１２，５７０円）が後日、本人の口座へ振り込まれます。

 

あとから高額療養費が振り込まれるといっても、３０万円は高額のため、先払いするのは厳しいですし、申請書を記入するのも大変です。

 

高額療養費制度には、それらを解決するための手続きも用意されています。

 

その手続き方法は、「限度額適用認定書」を病院の窓口に提出することです。

 

この認定書をあらかじめ提出しておくことで、窓口での支払いを自己負担限度額までにすることができます。

 

認定書は、会社の担当部署を経由して協会けんぽ等に申請できますから、会社の担当者へ事前に相談してください。

 

 

さらにお得な制度が会社にあるかもしれません。

 

会社によっては、「協会けんぽ」ではなく、「健康保険組合」に加入していることもあります。

 

大手企業であれば単独の組合ですが、同業種の複数の企業が共同で設立する組合もあります。

 

そうした組合の中には、独自の制度を設けていて、「自己負担の限度額は、３万円」などと決めているところもあります。

 

医療費が、１００万円以上かかっても、３万円／月の自己負担で済むのですから助かりますよね。

 

健康保険制度には、お得な制度がいろいろありますので、会社の制度を一度点検してみてください。

 

 

医療保険に加入しすぎていませんか？

 

先日、関与先の社員さんから相談があり、

 

「毎月、家族全体で、医療保険に３万円ほど支払っているけれど、将来が不安なのでもって加入したほうがいいでしょうか？」

 

と言われたので、高額療養費のことを聞いてみたところ、ご存知ありませんでした。

 

その会社の健康保険組合には、独自の給付制度があって、自己負担額が３万円に設定されているのですが、それもお聞きになったことはなかったそうです。

 

高額療養費の制度をわかっていれば、複数の保険に加入する必要はなかったかもしれません。

 

仮に、月額１万円の医療保険に４０歳で加入して６０歳まで払い続けると、総額２４０万円です。

 

もし、保険加入をやめて、３％で運用できていれば、約３３０万円になりますね。

 

３３０万円って大きな金額ですよね。

 

医療保険に複数加入しているのであれば、どれか一つを見直すことで、将来、この金額が生まれてくるかもしれません。

 

このようにお話すると、保険加入をやめて、投資にまわしましょうとお伝えしているように思われるかもしれませんが、決して保険加入をやめましょうと言っているのではありません。

 

必要な保険は加入するべきですが、健康保険制度などメリットのある制度をきちんと把握したうえで、加入を検討されることをおススメします。

 

 

高額療養費と医療保険は併給されます

 

健康保険の高額療養費と、生命保険会社で加入する医療保険は、まったく別の制度なので、併給調整などはされません。

 

医療保険の給付は、加入している医療保険の契約内容によって支払われますので、各保険会社にて手続きを行ってください。

 

 

まとめ

 

今回は、健康保険制度の中で「高額療養費」制度についてお伝えしました。

 

自己負担限度額については、加入されている健康保険ごとに異なります。年齢や収入区分によっても変わってくるので、一度確認してみてください。

 

世帯単位で自己負担分を合算して、高額療養費が支給される場合もあります。

 

国の社会保障費が右肩上がりで増大していることもあり、協会けんぽでは、定期的に自己負担限度額の見直しが行われています。

 

平成３０年８月からも変更され、自己負担限度額は上がっています。

 

給与から天引きされている社会保険料は、高額療養費の原資ですが、この保険料も今後間違いなく上がっていくでしょう。

 

家計の負担は増すばかりですね。

 

だからこそ、利用できる会社の制度は、すべて有効に使い、家計の見直し（ライフプラン、医療保険見直し）に役立てていきましょう。